2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。这份细则的出台，距离2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》——医保领域的第一个行政法规实施过去了近五年。五年间，各级医保部门通过协议处理、行政处罚，共追回医保基金超1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元。国家医保局破除了回流药的历史顽疾，归集药品追溯码超1000亿条。

仅从2025年来看，国家医保基金监管体系呈现出了“全周期、立体化”的特点。自年初要求定点医药机构全面自查，到后续实施贯穿全年的飞行检查，发起打击突出问题的“百日行动”……对医保基金使用的监管包括医疗机构自查、突击飞检、智能监控、人员记分、多部门联合等复合手段。但这平均每天追回6500余万元的庞大数字背后，监管层面面临的压力和挑战同样不小。正是基于这些年打击欺诈骗保的实践中发现的诸多问题，才有了如今实施细则的落地。

从打击倒卖医保药品到“驾照式”记分管理，从主观故意推定到智能监管拦截，这份《实施细则》共5章46条，针对过去几年暴露出来的各类骗保问题，作出了具体界定。也被看作医保基金监管从粗放式追回向精细化、法治化、智能化的全链条监管转型的标志性一步。

将严查倒卖医保药品的行为。倒卖回流药骗取医保基金，影响患者用药安全，既谋财、又害命。胰岛素、抗癌药这类对储存条件要求极高的药品，一旦被回收转卖，脱离冷链环境就可能变性失效，甚至产生毒性，直接威胁患者生命。针对这种情况，这次出台的《实施细则》把倒卖医保药品列入了重点打击范围。

根据《实施细则》，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品后非法收购销售的，可以认定为欺诈骗保；医务人员明知他人以骗保为目的冒名或虚假就医购药，仍然协助开药的，同样可以认定为欺诈骗保。对个人而言，长期或多次向不特定对象收购、销售医保药品，或者超出合理数量范围购药并转卖，都可以认定为存在骗保目的。

此外，药品追溯码被明确为医保部门执法取证的依据。每一盒药的流向将可被追踪，从源头上为打击回流药提供了技术支撑。国家医保局相关负责人在新闻发布会中透露，国家医保局创新推进药品追溯码的应用，目前已归集超过1000亿条数据，有效打击了通过倒卖“回流药”骗取医保基金的行为，并将继续对此类行为保持高压态势。

医疗机构车接车送诱导住院、药贩子倒卖回流药、医生违规协助冒名开药、患者超量购药转卖……这些过去游走在灰色地带的行为，都有了哪些明确的法律定性？请您下周一接着收听。

医保局“亮剑”最严监管（上）

谭勇品读医药风云

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