普通人的用药自由，可能真的要来了！大几十万的抗癌针、罕见病药，不进医保也能报销

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📖本期人物介绍

主播：莫莫，前香港财富管理经理，8年保险行业经验，不会销售的编辑不是好INFP

主播：斯斯，前广告人+ACGN爱好者，保险学专业出走半生，归来仍是副业小天才

嘉宾：张红亮-玉米，《万物生长FM》主理人及主播，资深自媒体人

这是我们给大家带来【直面医改】系列专题的第6期内容，我们和《万物生长》的玉米老师一起来聊聊：10月即将发布的“医保商保双目录”，怎么改变你我手中的药单子和钱袋子。

医保谈判谈不下来的天价药，靠什么来兜底？

哪些新药能进“双目录”，价格能降多少？

一针几十万的 CAR-T、罕见病药、抗癌针，普通人如何轻松用上？

……

这场关乎所有人用药自由的改革，值得每个人了解，本期内容，我们也整理成了一份文字资料，扫码回复关键词「医改」即可获取👇️

🎧时间轴

3:26 前言：医保商保"双目录"到底是什么？

Part1 每年进医保的，都是什么药？

5:52 "灵魂砍价"的国谈 vs 集采：傻傻分不清

7:38 医保局为什么要亲自进场"砍价"？

10:23 创新药也分三六九等？聊聊“伪创新”争议

15:26 真创新到底长啥样？凭什么它能进医保

20:44 每一个小群体都不该被放弃！国谈如何守护罕见病

23:37 CAR-T这类天价药，为何年年谈判都失败？

Part2 国谈如何影响创新药发展

26:25 从仿制到创新：医改如何倒逼药企转型？

30:18 为什么国内的创新药如此卷？到底在卷什么？

34:24 医保谈判"底价"，到底是怎么算出来的？

37:55 进了医保，药企心疼；没进医保，药企心碎

Part3 商保创新药目录，到底有啥用？

43:13 双目录对你我有什么好处，看病怎么省更多？

46:16 药企凭什么愿意降价，商保目录吸引力在哪？

50:21 重磅关注：天价药协商完真能降价吗？

52:07 保险会变得更划算吗，未来保险产品会怎么变？

💡本期提到

医保商保创新药双目录

医保目录作为基本医疗保障的核心，通过国家医保谈判（国谈），把目录外的新药，纳入医保目录里，让医保来承担一部分费用。现在医保目录每年都会调整一次

商保创新药目录聚焦于那些超出基本医保保障范围，但具有显著临床价值的创新药品。它不同于之前大家以为的“丙类目录”，而是“丙类药”的其中一部分

国谈的集采的区别

老药 → 集中带量采购 → 集采药

新药 → 国家医保谈判 → 国谈药

国谈支持的创新是哪种创新？

✔️ 强调临床获益：简单说就是，一个药到底能帮病人多赚到什么“健康好处”（能让癌症患者活更久、副作用更小、之前无药可治的病现在终于有药可用了）

✔️ 鼓励“全球新”的一类创新药（First in class）：就是境内外均未上市的，全球首创的新药（24年医保新增目录的91种药品中，有38种是全球性的创新药）

✔️ 兼顾小群体需求：在保障大多数人的同时，也考虑罕见病等小群体需求，但医保花的毕竟是大家的钱，也要艰难地做抉择，在多数人利益和小群体需求之间做平衡。

📜 相关名词解释：

创新药相关

First in class：市场上第一个研发出秘方，做了「宫保鸡丁」的人

Fast follow：看到别人研发的「宫保鸡丁」卖爆了，于是我也回家研究自己的配方，做个类似的「宫保鸡丁」（有全新的知识产权，也叫“仿创药”）

Me too：我做的“宫保鸡丁”，跟首创的那家味道、效果都差不多

Me better：我做的“宫保鸡丁”做了改良，味道更好

Me worse：我也模仿着做出来了，但味道没人家的好

Best in class：虽然我不是第一个做“宫保鸡丁”的，但现在公认我的味道最好

癌症治疗手段

手术：直接切除肿瘤，但可能有残余的细胞切不干净

化疗：无差别攻击，伤敌一千，自损八百

靶向药：定向导弹，不会伤害自己人，副作用更小

PD-1（单抗）：利用身体里自己的免疫细胞，去对抗癌细胞。假设免疫细胞身上有个对讲机，癌细胞会假装在对讲机的另一端，给免疫细胞发出“下班了”的假消息，逃脱免疫细胞的攻击。PD-1类药物可以切断这些假消息，让免疫细胞继续攻击癌细胞。

双抗：相当于同时针对两个不同的对讲机，成功效率更高。

ADC：化疗+靶向药，把化疗药物定向输送到癌细胞里

CAR-T：相当于把体内的免疫细胞取出来，做基因改造后再输回体内，让免疫细胞能更好的杀伤癌细胞

国谈的“信封价”是咋来的？

医保局进行谈判规则：企业两次报价，如报到底价（底价提前封装在信封里，所以也叫信封价）115%区间内，可继续谈判，最终出价低于底价才能进入医保目录

这个底价是由药物经济学专家组和基金测算专家组测算得出的，其中前者就会参考ICER这个指标来测算

ICER（增量成本效果比）：表示新药与现有的老药相比，为了多获得一个有质量的生命年（就是我们上一期提到的QALYs，不仅要活着，而且要有质量地活着），愿意花多少钱，通常会跟人均GDP费用相关

国谈如何影响药企盈利

新药进入医保目录，意味着巨大的市场放量机会，2019年，信达生物的PD-1类药物进入医保后，它的全年销售额从10亿直接翻到30亿

但到了24年、25年的时候，同类药多起来了，价格差异变小了，有些药就享受不到放量，现在的国谈，已经不是简单的以量换价就肯定能稳赚了

商保创新药目录如何补齐支付短板

😃对普通人：为天价药兜底，能在院内也用上好药，不受医保控费的限制，用药选择更多，创新药的价格可能还会小幅降低，该政策也是在鼓励普通人配齐商业健康险。

😃对药企：能拿到入院资格和采购平台挂网优惠，触达更多人群。有些特别新的药，可以先进商保目录试水，为后续进医保做铺垫。也会增加外资企业对国内医药市场的信心。

😃对保险公司：当前，不同保险产品的特药清单各不一样，有了商保创新药目录后，保险产品的药品清单就有了参考样本。数据共享也能为理赔提供便利，未来或许还会改变保险公司对产品的设计思路，将预防性用药也纳入保障范围。

如果想进一步了解【直面医改】内容，指路前面的5期内容👇️

第一期：EP10 关乎你我的就医大事：医保咋用最省钱？医改影响有多大？

第二期：SP02 穷人医疗降级，富人资源过剩…看病也开始分等级了？| 直面医改系列

第三期：SP03 一边算账，一边看病...医保DRG之下，医生还能看好病吗？【直面医改】

第四期：SP04 史上最大仿制药争议：3分钱一片，你还敢吃吗？【直面医改】

第五期：SP05 创新药爆火，仿制药寒冬：普通人看病买药，正在经历怎样的巨变？

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医保局官宣！丙类药目录来了，不受DRG、集采药限制！

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SP06 医保局放出“双目录”大招！进不了医保的创新药，商业保险能接棒吗？| 串台·万物生长【直面医改】

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